Assura QualiMed : Un Modèle d'Assurance Maladie Structuré et Flexible

L'assurance maladie en Suisse offre plusieurs modèles permettant d'optimiser les coûts tout en garantissant un accès de qualité aux soins médicaux. Parmi ces options, le modèle QualiMed d'Assura se démarque par sa capacité à combiner flexibilité et encadrement médical rigoureux. Ce modèle repose sur une structure bien définie qui assure aux patients un suivi efficace tout en encourageant une meilleure gestion des ressources de santé. En mettant l'accent sur la coordination des soins, il permet aux assurés de bénéficier d'une prise en charge adaptée tout en limitant les frais superflus. Il est donc particulièrement adapté aux personnes cherchant un équilibre entre liberté de choix et maîtrise des dépenses de santé.

ASSURA

2/5/20253 min temps de lecture

1. Fonctionnement du Modèle QualiMed

Le modèle QualiMed repose sur un parcours de soins coordonné, où l'assuré doit toujours contacter un premier interlocuteur avant d'obtenir un traitement.

a) Premier Contact Obligatoire

L'assuré doit choisir entre :

Son médecin de famille inscrit lors de la souscription du contrat.
Le centre de télémédecine Medgate, joignable 24h/24 et 7j/7 au 021 555 10 20.

Toute consultation chez un spécialiste doit être préalablement validée, sauf en cas d'urgence, pour les consultations gynécologiques, ophtalmologiques ou pédiatriques.

b) Traitement ou Orientation

Le médecin de famille ou Medgate décide du traitement ou oriente vers un spécialiste si nécessaire. L'orientation est obligatoire pour garantir le remboursement.

c) Rôle de BetterDoc

BetterDoc est un centre d'expertise qui aide les assurés à trouver le spécialiste le plus adapté à leur situation médicale. Dans certaines situations, notamment avant tout traitement ambulatoire ou hospitalier, il est impératif de contacter BetterDoc. Après un entretien téléphonique pour comprendre les besoins et l'historique médical du patient, BetterDoc recommande trois spécialistes appropriés. Cette démarche vise à améliorer la qualité des soins en réduisant le risque d'erreurs de diagnostic.

d) Documents requis pour la consultation chez un spécialiste

Lorsqu'une orientation vers un spécialiste est nécessaire, il est important de demander à votre médecin de famille un bon de délégation. Ce document est essentiel pour le remboursement du traitement par l'assurance. De plus, un extrait de votre dossier médical, contenant des informations telles que le niveau d'urgence, les symptômes et les résultats d'examens pertinents, doit être fourni au spécialiste.

e) Autres Aspects Importants

Application de suivi : Assura propose une application permettant de suivre son parcours de soins et de gérer ses remboursements.
Libre choix du médecin de famille : Les assurés peuvent choisir leur médecin parmi les praticiens reconnus par Assura.
Accès aux pharmacies : Liberté totale dans le choix des pharmacies.
Tiers payant : Disponible pour certains services (pharmacies, laboratoires, médecins).
Obligation des médicaments génériques : Priorisés sauf en cas de contre-indication ou de coût équivalent.
Processus en cas d'hospitalisation : Un accord préalable est nécessaire.
Limitation du choix des spécialistes : L'orientation est gérée par BetterDoc, l'assuré ne peut pas choisir librement.
Changement de modèle : Pas possible en cours d'année sauf exception (déménagement hors zone d'application).
Situations d'urgence : Les urgences permettent de déroger au parcours de soins habituel, mais un suivi avec le médecin de famille ou Medgate est requis après coup.

2. Avantages du Modèle QualiMed

Réduction des coûts : En favorisant un suivi coordonné, les coûts de l'assurance maladie sont optimisés.
Accès rapide aux soins : La télémédecine Medgate offre une alternative pratique aux consultations physiques et est accessible 24h/24 et 7j/7.
Orientation spécialisée : BetterDoc améliore la qualité des soins en réduisant le risque d'erreurs de diagnostic.

illustration en lien avec le modèle QualiMed d'Assura, mettant en avant la coordination des soins et la télémédecine.

3. Points de Vigilance

Obligation de respecter le parcours de soins sous peine de non-remboursement.
Disponibilité du médecin de famille : Selon la région, l'accès peut être limité.
Contraintes administratives : La demande de bon de délégation peut allonger le processus de consultation.
Exceptions au parcours de soins : Certaines consultations peuvent être effectuées directement sans validation préalable, notamment chez les gynécologues, ophtalmologues et pédiatres, ainsi qu'en cas d'urgence en Suisse ou à l'étranger.

Conclusion

Le modèle QualiMed d'Assura est une alternative intéressante pour ceux qui cherchent à réduire leur prime d'assurance maladie tout en garantissant un suivi médical structurant. Il convient particulièrement aux assurés prêts à suivre un parcours de soins préétabli et à utiliser les services de télémédecine.

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